子育て応援セミナーin北九州お申込みフォーム

  1. 2020年2月11日に開催の子育て応援セミナーのお申込みをお受けしています。
  2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。振込先をご案内いたします。
  3. 2日以内に返信がない場合は、お電話(090−9725−1047)にお問い合わせください。
  4. 1歳未満のお子さんをお連れの方は、モデルをお願いしますが講習費は安くなりますので、同伴欄に お子様のお名前、性別、月齢を忘れずにご記入ください。
       
お名前 *
ご出席希望 * 1・2部とも(3500円)
1・2部とも(2000円)
1部のみ(2000円)
2部のみ(2000円)
メールアドレス *
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ご職業 * 育児中(1歳未満)
育児中(未就学児)
育児中(小学生以下)
保育士
助産師
保健師
医師
理学・作業療法士
役場関係
祖父・祖母
学生
その他
1歳未満御同伴
備考

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  1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
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